Recommandations de prise en charge dans les lieux de soins ambulatoires

Mesures préventives au cabinet (03.09.2020)

Il est important d’organiser le cabinet de manière à ce que le risque d’infection du personnel et des patient·e·s soit limité au maximum. Le document « Recommandations de prise en charge dans les lieux de soins ambulatoires  » mentionne les points essentiels de prévention de l’infection. Ces recommandations sont basées sur le fait que même un·e patient·e asymptomatique peut transmettre le COVID-19. Seul·e·s les patient·e·s avec symptômes pouvant suggérer une infection COVID-19 ne nécessitant pas de consultation au cabinet suivent la procédure de test rapide dans les sites prévus à cet effet.

Suivi des patient·e·s infecté·e·s par le COVID-19

Note importante : les recommandations publiées ci-après sont mises à disposition comme aide à la décision du médecin sur la base de retours du terrain dans la situation extraordinaire de pandémie pour un nouveau virus et n’ont de validité que durant la période où elles sont publiées sur ce site. Elles ne remplacent en aucun cas l’évaluation par le médecin traitant.

Il est important de bien expliquer au patient·e suspect·e ou confirmé·e de COVID-19 la mise en œuvre et la durée de l’isolement, et de la quarantaine pour l’entourage. En outre, un suivi toutes les 48 heures est très important, même chez les patient·e·s sans facteurs de risque. Plusieurs cas de dyspnée survenant secondairement sont signalés nécessitant une hospitalisation, parfois interprétés par les patient·e·s comme une aggravation temporaire et banalisés. Ces décompensations peuvent être rapides (rarement très rapidement, en quelques heures), parfois après une amélioration initiale, et surviennent typiquement après 5-12 jours d’évolution.

 

Prise en charge du COVID 19 chez les personnes âgées à domicile ou en home (27.11.20)

D’après les recommandations des médecins adjoint·e·s et cadres des services de médecine interne, diabétologie, angiologie et infectiologie de l’hôpital cantonal de Fribourg (Drs A.-C. Barras, P. Balmer, N. Blondel, A. Ebneter, E. Fontana, J. Ducry, Prof. D. Hayoz, Prof C. Chuard) et Médecins de Famille Fribourg (Dr. Anouk Osiek Marmier).

N.B : Ces propositions sont des recommandations pratiques pragmatiques le plus souvent non fondées sur l’évidence vu le faible nombre d’étude dans la population COVID gériatrique.

  • Traitement général
    • Oxygénothérapie si dyspnée et/ou saturation plus basse que d’habitude (< 88% si BPCO), saturation cible de 91 à 94% (si BPCO viser valeurs de saturation pré-COVID ou 88 à 90%)
    • Paracétamol per os si fièvre (ex. 4 x 500 mg/j p.os ; alternative: Métamizole (Novalgine®) 4 x 500 mg/j p.os/s.cut.
      NB : un traitement efficace des pics fébriles contribue également à la gestion de la dyspnée
    • Hydratation NaCl 9% s.cut. si déshydratation (max 1000 ml/24h par voie s.cut.); Glucose 5% s.cut. si hypernatrémie
  • Prévention antithrombotique
    • Mesures générales : mobilisation en chambre, bas ou bandes de contention si contre-indication ou antécédent de TVP
    • Prophylaxie médicamenteuse : clairement indiquée lors d’un isolement en chambre dans contexte d’infection symptomatique à COVID
    • Propositions :
      • Enoxaparine (Clexane®)
        • 40 mg 1x/j s.cut > 80kg et CrCl > 30 ml/min
        • 30 mg 1 x /j s.cut ≤ 80kg et CrCl > 30 ml/min
      • Héparine non fractionnée
        • 3 x 5000 UI s.cut. si > 80kg et CrCl < 30 ml/min
        • 2 x 5000 UI s.cut. si ≤ 80kg et CrCl < 30 ml/min
  • Antibiothérapie

    Les surinfections bactériennes de pneumonies à COVID sont nettement plus rares que lors des pneumonies grippales.

    Antibiothérapie empirique uniquement si pneumonie suspectée/prouvée: 

    • CRP > 100 mg/l (en sachant que c’est le cas chez 30% des COVID sévères)
    • Foyer lobaire typique à la radiographie/US (evt. cliniquement)
    • Immunosuppression ou patient·e à risque (par ex. BPCO et CRP > 20-40 mg/l)

    • Proposition d’antibiotique :
      • Amoxicilline/clavulanate 1 g per os 3 x/j ou ceftriaxone parentéral 1 ou 2 g/j i.m.
      • Levofloxacine (ex. Tavanic®) 500 mg per os 1 x/j si contre-indication à la pénicilline (attention à l’état confusionnel aigu avec risque d’agitation)
  • Corticoïdes
    • Bénéfice peu clair chez les patient·e·s âgé·e·s (ex. étude Recovery : pas de bénéfice chez les plus de 70 ans)
      Informez les patient·e·s et/ou familles concerné·e·s de l’indication off label qui doit être bien réfléchie dans chaque situation.
    • Effets secondaires : état confusionnel, rétention hydro-sodée/décompensation cardiaque, hyperglycémie/décompensation diabétique, ulcères gastro-intestinaux (corticoïdes + AINS ou anticoagulant : prescrire un IPP)
    • Indications aux corticoïdes lors de pneumonie à COVID : oxygénodépendance ET dyspnée
    • Proposition de corticothérapie :
      • Dexamethasone 6 mg/j per os pendant 10 j
      • Prednisone 40 mg/j per os pendant 10 j
        NB : attention aux interactions médicamenteuses

    •  Risque hyperglycémie précoce (cf. documents « Bases théoriques - diabète de type 2 et corticothérapie » et « Algorithme PEC - diabète de type 2 et corticoïdes »), déshydratation, troubles électrolytiques (hypernatrémie) et insuffisance rénale
      • Proposition de suivi biologique : glycémie 1x/j (si normale), Na, K, urée, créatinine
    • Eviter corticoïdes si démence sévère, état confusionnel aigu, insuffisance cardiaque importante
    • Indication inchangée des stéroïdes systémiques si BPCO/asthme
    • Corticoïdes inhalés : risque de surinfection probablement faible, peuvent être tentés empiriquement dans les toux chez les post-COVID

     

  • AINS

    A ce jour, aucun lien n’a pu être prouvé entre la prise d’AINS et une évolution défavorable de la maladie à Covid-19.  
    Bien qu’il n’existe pas de contre-indication formelle à l'utilisation des AINS, l’usage du paracétamol reste souvent privilégié dans le traitement de la fièvre liée au Covid-19. D’après la plupart des recommandations, un AINS peut être utilisé en deuxième intention.

    Il n’est pas indiqué d’arrêter un traitement d’AINS chez un patient le prenant de manière chronique, par exemple dans le cadre d’une maladie rhumatismale (sauf décision contraire du médecin prescripteur). Un traitement d’aspirine à faible dose (100 mg/j) n’a pas d’action anti-inflammatoire et peut également être poursuivi.

    Références : Université de Genève, SwissmedicUpToDate

  • Soins palliatifs
    • Visites des proches à autoriser, information et soutien essentiel
    • Dyspnée et douleur : morphine 2.5-5 mg s.cut. aux 4 heures (6 x/j) ; intervalle sécurité proposé : 1h. Les doses peuvent être augmentées jusqu’à confort si soins terminaux en respectant l’intervalle de sécurité proposé.
    • Angoisse et agitation : midazolam (Dormicum®) 1-2.5 mg s.cut. aux heures. Après titration au midazolam, possibilité de passer au clonazepam (Rivotril®) 0.25-1 mg s.cut. 2 à 3 x/j. Ce traitement est susceptible d’agir également sur la dyspnée au vu de l’angoisse qui lui y est souvent associée.
    • Etat confusionnel hyperactif : Haloperidol (Haldol®) 0.5-1 mg p.os/s.cut. max 4x/j en réserve; intervalle sécurité : 2h

      Si syndrome parkinsonien : quétiapine 6.25-12,5 mg  per os 3 x/j,intervalle de sécurité : 2h 

    • Agitation réfractaire : levopromazine (Nozinan®) 12.5 mg/s.cut. 4 x/j en réserve
    • Sécrétions/encombrement : scopolamine methyl bromide (Buscopan®) 20 mg max 6 x/j s.cut. ou Scopoderm TTS® (attention à l’état confusionnel aigu avec risque d’agitation)

  • FAQ : isolement en home

    Durée de l’isolement

    Même si scientifiquement les 10 jours ne tiennent pas la route, cela peut aider dans la gestion. L’isolement des patient·e·s positifs est donc d’au minimum 10 jours et 48 heures sans symptômes.

    En cas de situation exceptionnelle (fin de vie ou souffrance psychique par exemple), la visite des proches peut-être autorisée par la direction d’EMS.

     

    Sortie de l’isolement

    Il ne faut pas prolonger l’isolement au-delà de 14 jours, même s’il y a encore des symptômes. Certains symptômes, comme la toux, peuvent persister des semaines, mais il n’y a plus de contagion. Le virus n’a pas pu être cultivé après ce délai.

    Il faut être conscient qu’isoler ou confiner un·e patient·e en chambre sans indication médicale n’est éthiquement pas acceptable (dépression, refus d’alimentation, syndrome de glissement, risque de déconditionnement ou chute). Le service d’orthopédie de l’HFR a signalé un nombre inhabituellement élevé de fractures du col du fémur (5) chez les résidents d’EMS en novembre 2020 qui pourrait être la conséquence du déconditionnement. Il faut essayer autant que possible de permettre aux patient·e·s confiné·e·s/isolé·e·s en chambre de faire de l’exercice de manière sécurisée.

     

    Isolement de patient·e·s atteint·e·s de troubles cognitifs

    Il est parfois difficile de contraindre des résident·e·s atteint·e·s de troubles cognitifs à rester en chambre. Des mesures limitatives de liberté (fermeture de la porte, administration de médicament sédatif) sont possibles, à condition qu'elles soient ré-évaluées régulièrement. L’intérêt prépondérant étant l’évitement d’une flambée de cas COVID dans l’EMS (et donc de décès) peut le justifier. Des mesures de cohortage de résidents positifs ou négatifs ont aussi été appliquées, afin de permettre une liberté de mouvement dans une unité.

     

    Périmètre de quarantaine

     « Unités ou établissements en quarantaine », cela signifie que les résidents peuvent se déplacer à l’intérieur de l’unité ou de l’établissement si les mesures de précaution en place sont respectées, et qu'un déplacement dehors, dans le jardin privé de l’institution est possible. Cette attitude est même à recommander pour l’exercice physique, en fonction de la durée de la quarantaine et si le personnel est disponible.

     

    Patient·e en examen à l’extérieur de l’EMS

    Pas d’isolement au retour; il est accompagné et va en traitement dans un lieu qui prend toutes les mesures nécessaires.

     

    Ré-infection possible 

    Il est extrêmement peu probable qu’un résident soit à nouveau infecté par le Covid-19 dans les 3 mois qui suivent son infection. Cela signifie qu’il ne devrait pas avoir besoin, à nouveau, de mesures de protection strictes au niveau individuel. Il ne faut pas refaire un frottis de dépistage du COVID avant 3 mois, la PCR pouvant rester positive plusieurs semaines sans risque de contamination prouvé.

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